2024年荆州大病医保怎么办理流程,荆州大病医保报销比例是多少
从荆州市医保局获悉，自本月起，荆州提高职工和城乡居民大病保险赔付标准，我市大病医疗保障水平进一步提升。
年度最高支付限额为35万元
根据荆州市医疗保障局、荆州市财政局《关于调整职工和城乡居民大病保险待遇的通知》，职工和城乡居民大病保险起付线为1.2万元，起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付标准从55%调整为60%；3万元以上10万元(含)以下、10万元以上部分赔付标准维持不变，分别为65%和75%，年度最高支付限额为35万元。
农村贫困人口
当前，在我市农村贫困人口中，因病致贫、因病返贫的家庭不在少数，针对这种情况，我市实施了基本医保+大病保险+医疗救助+补充医疗保险“四位一体”健康扶贫“985”政策。其中，在大病保险方面，针对农村贫困人口，大病保险起付线标准降至5000元，累计金额在5000元以上3万元(含)以下部分赔付65%；3万元以上10万元(含)以下部分赔付70%；10万元以上部分赔付80%，取消年度最高支付限额。
荆州市基本医疗保险政策一览表 | ||
| （2020/09/03更新） | ||
| 项 目 | 城镇职工（合并生育保险）及灵活就业人员 | 城乡居民（包括学生、精准扶贫对象） |
| 参保 范围 | 1、本市行政区域内的各类用人单位及其职工； 2、各种灵活就业人员（自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、参加职工基本养老保险的人员及其他灵活就业人员）； 3、领取失业保险金期间的失业人员。 | 除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民： 1、具有本市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民； 2、本市辖区内各类全日制普通高等学校，含民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制大中专生、研究生等； 3、非本市居民未在原籍参加基本医疗保险的； 4、精准扶贫对象：扶贫国网系统中所有农村贫困人口必须参保。 |
| 缴费 标准 缴费 年限 | 1、用人单位和在职职工共同缴费：8.5%+2%；（其中在职人员生育保险0.5％，单位缴费的退休人员不缴生育保险） 2、灵活就业人员为上年度在岗职工缴费基数的5%(无个人帐户)或10%（含个人帐户）；2020年按5％缴费月标准202.5元，按10％缴费月标准405元；2021年按5％缴费月标准225元，按10％缴费月标准450元 3、领取失业金人员由失业保险基金按10%缴费（不缴纳生育保险），个人不缴费； 4、从2001年1月起至退休当月不间断缴费，即为实际缴费年限； 5、参保人员达到法定退休年龄办理退休时，同时满足累计缴费年限（男不低于30年、女不低于25年）和实际缴费年限（2017年不低于16年，2018年不低于17年，2019年不低于18年，以此类推，今后退休时间每顺延1年增加实际缴费年限1年）的，退休后不再缴费； 注：荆州市2020年度缴费基数48600元（注：省公布我市加权计算职平工资54000的90％）， 2021年度缴费基数54000元（注：省公布我市加权计算职平工资60000的90％）。 | 城乡居民实行年缴费制，2020年个人缴费标准为250元/人；2021年个人缴费标准280元/人。 三类人员不缴费： 1、困难群体（特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女）个人缴费资金由政府给予全额资助，个人不缴费； 2、新生儿父母一方参保并缴费的，新生儿出生当年不缴费。 |
| 缴费 时间 | 1、用人单位按月缴费，灵活就业人员每年9月1日至12月底，集中缴纳次年基本医疗保险费； 2、解除合同的从次月起缴费。 | 每年9月1日至12月底，集中缴纳次年基本医疗保险费。 |
| 缴费方式 | 各指定银行缴费。 | 各县市区地税局委托代征的机构与组织。 |
| 享受时间 | 1、首次参保，从缴费次日起享受； 2、中断续保3个月内，已补缴中断缴费，从续保次日起享受； 3、中断缴费3个月及以上续保，未补中断欠费的，延迟三个月享受，且不跨年度。 | 1、缴费次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇； 2、缴费期后续缴的等待三个月后享受待遇； 3、大学生新入学缴纳次年基本医疗保险费用后享受时间为当年9月1日至次年12月31日； 4、精准扶贫对象从认定之日起享受待遇。 |
| 个人帐户 划拨比例 | 个人帐户划拨比例： 1、用人单位职工、灵活就业人员按10%比例缴费的和失业人员在领取失业金期间，个人账户按3.5%的比例划入； 2、达到规定缴费年限退休人员按本人上年月平退休金4.2%的统账年限占比比例划入； 3、灵活就业人员按5%比例缴费的不划个人账户。 | 一般门诊待遇：1、参保地基层协议医疗机构门诊就诊，报销比例55％，报销限额为乡镇卫生院15元\天、村卫生室（含社区卫生服务机构、校医务室或所）10元\天（不含一般诊疗费）； 2、一般诊疗费乡镇卫生院和村卫生室报销限额分别为7元\天、4元\天；个人年度累计封顶额350元（含一般诊疗费）。 |
| 门诊待遇 | 个人帐户范围内使用。 | 精准扶贫对象：按照普通居民待遇，普通门诊55%，年度限额 350 元 |
| 门诊慢性病待遇 | 1、特殊门诊重症慢性病报销90%；不限额。如下：1、恶性肿瘤门诊治疗；2、慢肾衰（血透）；3、慢肾衰（腹透）；4、器官移植（门诊抗排斥用药治疗）；5、血友病；6、系统性红斑狼疮；7、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8、耐多药肺结核;9、脑瘫（0?6岁）；10、自闭症（0?6岁）；11、苯丙酮尿症（0?16岁）； 2、普通门诊重症慢性病限额内报销70%；限额（月\元）； 如下：1、再生障碍性贫血（280元）；2、强直性脊柱炎（175元）；3、重症肌无力（175元）；4、糖尿病（105元）；5、类风湿关节炎（105元）；6、银屑病（280元）；7、慢性重型肝炎抗病毒治疗（280元）；8、结核病（140元）；9、肝硬化（280元）；10、高血压病（极高危）（70元）；11、甲状腺疾病（甲亢、甲减）（140元）；12、帕金森综合症（210元）；13、帕金森病（280元）；14、血管支架置入术后用药（一年内抗凝药）（385元）；15、脑血管病致瘫（恢复期一年内）（280元）；16、癫痫（210元）；17、地中海贫血（140元）；18、支气管哮喘（140元）；19、支气管扩张（140元）；20、慢性骨髓炎（280元）；21、慢性肾功能不全（210元）；22、慢性心功能不全（105元）；23、痛风性关节炎（140元）；24、原发性血小板减少性紫癜（140元）；25、冠状动脉粥样硬化性心脏病（70元）；26、慢性阻塞性肺疾病（140元）； 3、实行定点、定药、定量、限额管理，本人申请经鉴定通过； 4、属于精准扶贫对象的参保人员慢性病报销比例80%低于按80％。 | 1、特殊门诊重症慢性病报销70%；不限额。如下：1、恶性肿瘤门诊治疗；2、慢肾衰（血透）；3、慢肾衰（腹透）；4、器官移植（门诊抗排斥用药治疗）；5、血友病；6、系统性红斑狼疮；7、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8、耐多药肺结核;9、脑瘫（0?6岁）；10、自闭症（0?6岁）；11、苯丙酮尿症（0?16岁）； 2、普通门诊重症慢性病限额内费用报销50%；限额（月\元）； 如下1、再生障碍性贫血（200元）；2、强直性脊柱炎（125元）；3、重症肌无力（125元）；4、糖尿病（75元）；5、类风湿关节炎（75元）；6、银屑病（200元）；7、慢性重型肝炎抗病毒治疗（200元）；8、结核病（100元）；9、肝硬化（200元）；10、高血压病（极高危）（50元）；11、甲状腺疾病（甲亢、甲减）（100元）；12、帕金森综合症（150元）；13、帕金森病（200元）；14、血管支架置入术后用药（一年内抗凝药）（275元）；15、脑血管病致瘫（恢复期一年内）（200元）；16、癫痫（150元）；17、地中海贫血（100元）；18、支气管哮喘（100元）；19、支气管扩张（100元）；20、慢性骨髓炎（200元）；21、慢性肾功能不全（150元）；22、慢性心功能不全（75元）；23、痛风性关节炎（100元）；24、原发性血小板减少性紫癜（100元）；25、冠状动脉粥样硬化性心脏病（50元）；26、慢性阻塞性肺疾病（100元）； 3、定点、定药、定量、限额管理；经本人申请后鉴定通过； 4、精准扶贫对象：门诊慢病特殊70%，普通50%。八类重症慢性病报销80％ |
| 住院待遇 | 一、住院起付线： 起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担； 1、荆州市内：一级医院300元，二级为800元，三级为1200元；市外医院1800元； 2、重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线； 3、恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付一次住院起付线； 二、住院报销比例： 1、甲类基本医疗费用：一级医院95%；二级医院90%；三级医院85%； 2、乙类基本医疗费用（含医用材料）：报销75%； 3、材料费：单次住院医用材料费用最高报销限额6万元； 4、转诊异地住院：个人先自付10%后再按本市三级医院报销比例报销。退休人员自付5%后依上款； 5、基本医疗保险基金年度最高支付限额为18万元； 6、未按规定办理转诊异地就医住院治疗的基本医疗费用，个人先自付20%后再按本市三级医院报销比例报销。 | 一、住院起付线： 1、荆州市内：一、二、三级医院别为300元、800元、1200元；荆州市外医院1800元；起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。 2、精准扶贫对象：1、特殊群体取消起付线(特困、孤儿、低保）2、一般农村贫困人 口荆州市内一、二、三级医院分别为 150 元、400元，600元；荆州市外医院900元（在普通居民基础上下调 50%）。 二、报销比例： 1、甲类基本医疗费用：一级医院90%；二级75%；三级60%；乙类基本医疗费用（含医用材料）：参保人员个人先自付10%后再按甲类基本医疗费用报销比例报销； 2、精准扶贫对象：县域内一、二、三级医疗机构住院政策范围内医疗费用报销比例 为 90%、80%、70%； 3、材料费：单次住院医用材料费用最高报销限额4万元； 4、转诊异地住院：个人先自付10%后再按本市三级医院报销比例报销，未按规定办理转诊的，个人先自付20%后再按我市三级医院报销比例报销； 5、基本医疗保险基金年度最高支付限额为12万元； 6、重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线； 7、恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付只一次住院起付线； 8、当年发生的基本医疗费用报销截止时间不得超过次年3月。 |
| 生育 待遇 | 1、用人单位参保职工，享受职工生育保险待遇；参保职工生育时生育保险连续缴费满足6个月次月，可享受生育保险医疗待遇和生育津贴。 2、生育医疗待遇：顺产3000元，难产3500元，满4个月流产1500元，不足4个月流产400元，实施绝育手术1500元，放置或取出宫内节孕器150元。男职工参保连续缴费6月以上，其配偶女未就业未享受城乡居民基本医疗保险待遇的，可享受生育保险医疗费用待遇。 3、生育津贴：参保女职工生育前十五日起享受生育津贴待遇；生育津贴计算标准为职工所在用人单位上年度职工月平均生育保险缴费工资基数除以30再乘以产假天数计发。其中：顺产128天，难产143天，多胞生育的，每多一胎增加上述基础上增加15天；未满4个月流产15天，满4个月流产42天。 4、灵活就业人员参加职工医疗保险的享受生育医疗待遇： 5、住院分娩合并并发症的，正常住院分娩费用之外的余额按照医院住院等级报销比例报销（无住院起付线，无定额补助）；正常住院分娩费用：荆州市外医院和市内三级医院7000元；二级医院5000元；一级医院2000元。 | 生育住院待遇 1、定额补助标准为800元； 2、住院分娩合并并发症的，正常住院分娩费用之外的余额按照医院住院等级报销比例报销（无住院起付线，无定额补助）；正常住院分娩费用：荆州市外医院和市内三级医院7000元；二级医院5000元；一级医院2000元。 |
| 大病 医疗 待遇 | 1、大病医疗保险由医保基金统一投保； 2、个人自费部分费用1.2万元以上部分分别按55%、65%、75%由商业保险公司赔付（1.2万元～3万元赔付60%、3万元～10万元赔付65%、10万元以上赔付75%）； 3、封顶额在基本医疗保险基础上增加35万元。 | 1、大病保险待遇。由医保基金统一投保； 2、个人自费部分费用1.2万元以上部分分别按55%、65%、75%由商保公司赔付（1.2万元～3万元赔付60%、3万元～10万元赔付65%、10万元以上赔付75%）； 3、封顶额在基本医疗保险基础上增加35万元。 4、精准扶贫对象：5000-3 万报销65%；3-10 万报销70%；10万以上报销80%，无封顶线 |
| 医疗救助 | 精准扶贫对象： 1、基本医疗救助：报销比例70%；特困、孤儿 100%报销； 2、重特大疾病：报销比例75%、封顶8万；特困、孤儿100%报销 | |
其他 | 精准扶贫对象补充保险：门诊慢性病保底 80%、住院（意外伤害、正常分娩）保底 90%、慢性病住院政策范围内个人自负超 5000元全部报销。 | |
| 精准扶贫对象医疗机构政策范围外费用：县域内一级医疗机构不超过 3%，县域内二级、三级医疗机构不超过8%，县域外省内三级医疗机构不超过10%。 | ||